Terapia Behawioralna

Metodą, którą stwarza możliwości do rozwijania zachowań deficytowych u dziecka z autyzmem jest terapia behawioralna. Badania naukowe dowodzą, że stosowana analiza behawioralna osiągnęła dotychczas najlepsze wyniki w terapii dzieci autyzmem. W 1993 r. zespół kierowany w Stanach Zjednoczonych przez Ivara Lovaasa, opublikował wyniki badań dzieci, które po dwóch latach intensywnej terapii behawioralnej, rozpoczętej w trzecim roku życia, skierowano do klas szkoły masowej. Najlepsze wyniki pracy metodami behawioralnymi uzyskiwane są wówczas, kiedy dziecko jest małe (3 lata), a czas terapii wynosi 40 godzin tygodniowo, w tym 20 godzin terapii "jeden na jeden" z terapeutą oraz 20 godzin terapii w domu. Terapia behawioralna polega na modyfikacji zachowań. Modyfikacja zachowań opiera się na zasadzie płynącej z warunkowania sprawczego, mówiącej, że zachowanie mające pozytywne następstwa (wzmocnienia pozytywne) będzie się najprawdopodobniej powtarzać, podczas zachowanie, które nie jest wzmacniane będzie zanikać.

Podstawowe założenia tej terapii to:

Rozwijanie zachowań deficytowych  - zachowaniami deficytowymi nazywamy te zachowania, które uważa się za normalne i pożądane u dziecka w pewnym wieku i w pewnych okolicznościach, a które u dziecka autystycznego występują zbyt rzadko lub nie występują wcale np. prawidłowa mowa, okazywanie uczuć, zabawa tematyczna itd.

Redukowanie zachowań niepożądanych (np. zachowania destrukcyjne, zachowania agresywne i autoagresywne, zachowania auto stymulacyjne, zachowania rytualistyczne, zachowania zakłócające, odmawianie jedzenia, nieprawidłowe reakcje emocjonalne, nieprawidłowa mowa). Praca nad redukowaniem zachowań niepożądanych jest najtrudniejszym, ale zarazem najważniejszym obszarem terapii.

Generalizowanie i utrzymywanie efektów terapii - można powiedzieć, że zachowanie jest zgeneralizowane wówczas, gdy jest trwałe, pojawia się w różnych środowiskach, w obecności różnych osób oraz rozszerza się na zachowania pokrewne. Problem generalizacji nie dotyczy tylko wyboru właściwych procedur umiejętności uczenia się i stosowanych metod wykorzystania ich przez dziecko w naturalnych sytuacjach w życiu codziennym, ale przede wszystkim zmiany dotychczasowej jakości życia dziecka.

Zadaniem terapeuty behawioralnego jest kształtowanie u dziecka jak największej liczby zachowań adaptacyjnych, które rozwiną jego niezależność i umożliwią mu efektywne funkcjonowanie w środowisku. Drogą do tego celu jest:

wybiórcze wzmacnianie coraz bardziej zbliżonych do docelowych form zachowania (kontrola wzmocnień)

ścisłe kontrolowanie sytuacji, w których zachowanie przebiega (kontrola bodźców, czyli manipulowanie czynnikami poprzedzającymi zachowanie - instrukcjami i podpowiedziami)

Terapia behawioralna opiera się na kilku podstawowych zasadach, których przestrzeganie gwarantuje osiągnięcie sukcesu w pracy z dzieckiem. Są to:

zasada małych kroków  (każdą czynność, której chce się dziecko wyuczyć rozpisuje się  na małe kroki, jasne i zrozumiałe dla dziecka)

zasada stopniowania trudności (zaczynamy od ćwiczeń łatwych i konkretnych, z których dziecko skorzysta natychmiast i będzie mogło zastosować je w zadaniach trudniejszych)

zasada stosowania wzmocnień (wzmocnienie to każde wydarzenie, które zwiększa siłę zachowania, zwiększa prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia pożądanego zachowania w podobnych okolicznościach). 

Wybierając zachowania docelowe:

uczymy umiejętności, z których dziecko będzie mógł korzystać codziennie do końca życia,

uczymy umiejętności, z których dziecko może skorzystać natychmiast,

zaczynamy od nauki umiejętności podstawowych,

uczymy umiejętności komunikowania się,

uczymy zachowań funkcjonalnych,

wybieramy takie zachowania, z którymi dziecko ma szansę sobie poradzić,

zachowania niepożądane muszą zostać skorygowane.

Aby pozyskać do współpracy dziecko, żyjące we własnym, niedostępnym dla innych świecie, nawiązać z nim kontakt, oderwać je od dziwacznych powtarzających się zabaw należy zbudować tzw. system motywacji. Trzeba znaleźć to, co dziecko lubi, na czym dziecku zależy: ulubione słodycze, owoce, zabawki, aktywności. Wszystko to, co może być dla dziecka nagrodą musimy wycofać z codziennego życia, może to być dostępne jedynie jako nagroda za zachowania, które chcemy u dziecka wykształcić. Nagrodę podajemy dziecku natychmiast po wystąpieniu pozytywnego zachowania. Nagradzając, zawsze jednocześnie chwalimy dziecko, obdarowujemy je uśmiechem i naszą aprobatą, a zaowocuje to wkrótce przywiązywaniem przez dziecko większego znaczenia do naszych reakcji emocjonalnych i nagród społecznych, jakimi są pochwały. Staramy się zgromadzić jak najwięcej różnorodnych nagród i dajemy dziecku możliwość wyboru nagrody spośród wielu. Z czasem nagrodami stają się określone aktywności, ulubione zajęcia, takie jak np. granie na komputerze, oglądanie bajki na video, jazda rowerem, czy nawet wyjście na basen. Wprowadzamy wówczas wtórny system motywacyjny. Jest to system żetonowy, który polega na tym, że za każde kształcone przez nas zachowanie dziecko otrzymuje nagrodę cząstkową, umowną w postaci żetonu. Po uzbieraniu określonej liczby żetonów dziecko otrzymuje nagrodę główną. Jeśli nagrodą główną jest np. wyjście na basen żetony mogą być zbierane nawet przez tydzień. Tak odlegle w czasie otrzymywanie nagrody głównej dotyczy pracy z dziećmi doskonale rozumiejącymi zasady tego systemu motywacyjnego. Budowanie motywacji dziecka do podejmowania pożądanych przez nas działań, polega na stosowaniu wzmocnień pozytywnych poprzez bezpośrednie nagradzanie dziecka nagrodami biologicznymi i społecznymi lub stosowanie wtórnego systemu motywacji. Stworzenie odpowiedniego, indywidualnie dobranego systemu motywacyjnego jest niezbędnym warunkiem skutecznego procesu terapeutycznego.

Początki terapii

Zanim przystąpimy do właściwej terapii, musimy przygotować dziecko do tego procesu. W przypadku dzieci autystycznych występuje wiele deficytów uniemożliwiających kontakt z drugą osobą, takich jak nieumiejętność nawiązywania kontaktu wzrokowego, nieumiejętność wyrażania swoich potrzeb w sposób werbalny, brak zainteresowania otoczeniem lub zainteresowania bardzo wąskie. Może występować również agresja skierowana przeciwko nowej osobie lub opór wobec zmian w środowisku, gdyż rozpoczęcie procesu edukacyjno - terapeutycznego niesie za sobą takich zmian bardzo wiele. Na początku bardzo trudno jest wkroczyć w zamknięty świat dziecka pełny rytualnych i stereotypowych zachowań, ponieważ stanowczo broni ono do niego dostępu. Zadaniem osoby pracującej z dzieckiem autystycznym jest umiejętne wkroczenie w ten świat i przejęcie roli przewodnika i nauczyciela, którego dziecko będzie słuchać i akceptować. Ucząc dziecko należy zacząć od zbudowania systemu motywacji. Na podstawie wcześniejszego wywiadu należy przygotować nagrody: słodycze, napoje, ulubione zabawki Początkowo dziecko otrzymuje nagrody bezpośrednio, czyli natychmiast po wykonaniu zadania. Nagrody biologiczne łączymy zawsze z nagrodami społecznymi, czyli uśmiechem, pochwałą, aprobatą. Rozpoczynając terapię należy właściwie zorganizować przestrzeń. Powinna być ona ograniczona, należy usunąć zbędne przedmioty, aby niepotrzebne bodźce nie rozpraszały uwagi dziecka. Ćwiczenia powinny być atrakcyjne dla dziecka, różnorodne i ułożone na zasadzie przeplatania. Dobór treści nauczania zależy indywidualnie od dziecka, jednak najczęściej obejmuje następujące sfery:

Ćwiczenia powinny być atrakcyjne dla dziecka, różnorodne i ułożone na zasadzie przeplatania, jednak zawsze zaczynamy od:

zaczynamy od kontaktu wzrokowego i reagowania na imię,

wczesne rozumienie mowy – przygotowanie do nauczania,

trening imitacji werbalnej i niewerbalnej

dopasowywanie, sortowanie, klasyfikowanie

rozwój rozumienia mowy biernej i mowy czynnej; nazywanie obiektów i czynności,

pojęcia abstrakcyjne,

budowanie zdań i nauka odpowiadania na pytania,

umiejętności szkolne,

rozwój społeczny i nauka wspólnej zabawy,

czynności samoobsługowe

Wyznaczamy sobie bliskie cele, a zadania musimy często podzielić na mniejsze kroki. Nie zawsze dziecko od razu potrafi wykonać zadanie: wzmacniamy zachowania coraz bardziej zbliżone do celu. Gdy wymagamy od dziecka, aby naśladowało wymowę głoski "a", początkowo nagradzamy samo otwarcie ust. Ważne jest umiejętne stosowanie podpowiedzi, czyli takich gestów, demonstracji, które aranżujemy, aby zwiększyć prawdopodobieństwo wykonania przez dziecko zadania, na przykład wydając polecenie podnieś ręce do góry delikatnie unosimy ręce dziecka. Podpowiedzi stopniowo wycofujemy. Początkowo polecenia wydajemy zawsze tak samo i ograniczamy się do minimum słów. Zamiast "Kasiu, bardzo cię proszę, żebyś usiadła", mówimy po prostu "usiądź". Staramy się wydawać takie polecenia, które dziecko będzie rozumiało i które będzie w stanie wykonać. Osoba pracująca z dzieckiem (terapeuta, rodzic, opiekun) powinna w pierwszej kolejności pamiętać o tym, jak wiele zależy od jej konsekwencji. Jeżeli o coś prosimy dziecko, musi ono tę prośbę spełnić - w przeciwnym razie nauczy się, że nasze prośby może ignorować. Jeśli reagujemy na zachowanie niepożądane, czynimy to za każdym razem, gdy wystąpi. Tylko wtedy będą one wygasać. Ucząc określonych umiejętności bierzemy pod uwagę zjawisko generalizacji (jest to podobna reakcja na widok podobnych bodźców). Jeśli uczymy dziecko mówić "dzień dobry", powinno mówić to nie tylko w sytuacji treningowej ( w gabinecie do terapeuty), ale w różnych miejscach i do różnych osób. Dopiero wtedy umiejętność uznajemy za opanowaną. Na początkowym etapie nauki terapeuta jest osobą, która inicjuje kontakt i proponuje dziecku określone aktywności. Jeżeli dziecko opanuje już kilka umiejętności, rozpoczynamy pracę w oparciu o plan aktywności. Pozwala on dziecku na stopniowe przejmowanie inicjatywy i naukę samodzielności.

Czego oczekujemy od terapii ?

Nadrzędnym celem wydaje się być nauczenie dziecka bycia niezależnym od pomocy ze strony dorosłych, od ciągłego instruowania i nadzorowania, a także by odnajdywało się wśród rówieśników. Chcemy by nasze dziecko spędzało wolny czas w sposób aktywny, nie wpływający destrukcyjnie na jego zachowania, by umiało bawić się samo i z rówieśnikami.

Integracja z grupą rówieśniczą

Jednym z podstawowych celów jakie stoją przed terapeutami wspierającymi rozwój dzieci z autyzmem jest nauka zachowań społecznych oraz integracja tych dzieci z grupą rówieśniczą. Zadania związane z tym obszarem terapii można potraktować jako pewnego rodzaju zwieńczenie dotychczasowej pracy z dzieckiem, które nauczone wielu umiejętności z zakresu dopasowywania, naśladowania, mowy, umiejętności przedszkolnych, czynności samoobsługowych, wreszcie zaczyna być gotowe do nauki aktywnego udziału w życiu grupy rówieśniczej w przedszkolu czy w szkole. Proces nawiązywania kontaktów, interakcji z innymi dziećmi jest w przypadku dzieci z autyzmem bardzo zaburzony, gdyż dzieci te nie mają naturalnej potrzeby nawiązywania kontaktów, relacji z innymi ludźmi, często traktując otaczające je osoby jako "środek" czy też "narzędzie" do uzyskania czegoś np. sięgnięcia z wysokiej półki atrakcyjnej zabawki. Dzieci autystyczne nie rozumieją podstawowych reguł społecznych dotyczących inicjowania i podtrzymywania kontaktów z innymi ludźmi, co wpływa oczywiście na to, że nie nawiązują kontaktów z rówieśnikami, nie potrafią uczestniczyć w zabawie czy też samemu jej zainicjować. Zabawy dzieci z autyzmem są stereotypowe, schematyczne, pełne powtórzeń, ponieważ dzieci te nie potrafią wykorzystywać wyobraźni. Integracja dziecka autystycznego z grupą rówieśniczą to zadanie bardzo złożone i wymaga od terapeuty rozłożenia tego procesu na pewne etapy przygotowujące dziecko do wejścia do grupy. Zanim terapeuta znajdzie się z dzieckiem w grupie musi nauczyć je dialogów i zachowań, stosowanych podczas nawiązywania różnorodnych interakcji z rówieśnikami, sposobów proponowania wspólnej zabawy, udziału w grach planszowych i innych zabawach o określonych regułach, udziału w zabawach tematycznych. Musi również nauczyć dziecko rozumienia poleceń stosowanych przez nauczyciela pracującego w grupie, jak np. "wstańcie", "złapcie się za ręce", a także zachowań charakterystycznych dla sytuacji edukacyjnych w grupie, np. podnoszenia ręki, zgłaszania się i udzielania odpowiedzi, zadawania pytań, otwierania książki na odpowiedniej stronie, pakowania piórnika czy plecaka, zachowania się podczas przerw. Dzieci z autyzmem mają ogromne trudności z naśladowaniem, nie uczą się poprzez naśladowanie tak jak zdrowe dzieci, dlatego umieszczenie ich w przedszkolnej bądź szkolnej grupie, nawet integracyjnej bez uprzedniej terapii indywidualnej mija się z celem. Na początku wszystkie umiejętności przygotowujące dziecko do wejścia do grupy terapeuta przepracowuje z dzieckiem indywidualnie, towarzyszy przy tym jedno zdrowe dziecko - "model", później stopniowo zwiększa się liczba zdrowych dzieci. Kolejnym krokiem jest przeniesienie sytuacji terapeutycznej do sali w przedszkolu czy szkole, w której z małą grupką dzieci wprowadzamy ćwiczenia z zajęć indywidualnych. Następnie wybieramy takie zadania, w których dziecko będzie w stanie uczestniczyć z całą grupą, a gdy radzi już sobie dobrze możemy je pozostawiać także na zajęciach niezorganizowanych. W nauce zachowań społecznych i integracji z grupą bardzo ważne jest także przygotowanie dzieci zdrowych do współpracy z dzieckiem z autyzmem. Zadaniem terapeuty jest odpowiedni dobór dzieci, które będą pełniły dla dziecka z autyzmem rolę "modeli", powinny to być dzieci grzeczne, prawidłowo wykonujące polecenia nauczycielki prowadzącej zajęcia czy lekcję. Podczas pracy z grupą rówieśniczą zarówno dziecko z autyzmem jak i dzieci zdrowe mają opracowany swój system motywacji, co mobilizuje je do pracy. Na tym etapie pracy z dzieckiem terapeuta nie stosuje już nagród społecznych, tzn. pochwał, ponieważ rolę osoby chwalącej dziecko przejmuje nauczyciel prowadzący zajęcia. Nadal obowiązuje również system podpowiedzi, z tym, że terapeuta ogranicza się jedynie do podpowiedzi manualnych, będąc "cieniem" dziecka. Uczestnictwo w życiu społecznym, możliwość angażowania się w życie wspólnoty to jedne z ważniejszych potrzeb każdego człowieka, będące wyrazem podstawowych wartości w życiu każdej jednostki, także dziecka z autyzmem. Zaburzenia charakterystyczne dla autyzmu nie muszą przekreślać możliwości w miarę normalnego funkcjonowania w grupie rówieśniczej dzieci nim dotkniętych. Ze względu jednak na typowe dla autyzmu trudności w nawiązywaniu kontaktów z otoczeniem nie jest to możliwe bez odpowiednio zastosowanej terapii.

 

Literatura:

Bąbel B., Ostaszewski P., Współczesna psychologia behawioralna. WUJ: Kraków 2008.

Danielewicz, D., Pisula, E. (red.) (2003). Terapia i edukacja osób z autyzmem. Wybrane zagadnienia, Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa.

Maurice Cartherine red.. Modele zachowań oraz współpraca z dziećmi autystycznymi, Poradnik dla rodziców i osób profesjonalnie zajmujących się problemem, Warszawa 2000

Suchowierska M., Ostaszewski P., Bąbel P., Terapia behawioralna dzieci z autyzmem GWP 2012.